Obezite Cerrahisi

Obezite cerrahisi hakkında merak edilenleri sizler için hazırladık…

Obezite Nedir?

Obezite, besinlerle alınan kalori miktarının harcanan kalori miktarından fazla olması sonucunda sağlığı bozacak ölçüde vücutta anormal ve aşırı yağ birikmesidir. Hayat kalitesini önemli ölçüde düşüren ve yaşam süresini kısaltan, halk arasında aşırı şişmanlık olarak bilinen obezite, çağımızın giderek büyüyen ve yaygınlaşan çok önemli bir sağlık sorunudur. Dünyada 1.6 milyar kişi fazla kilolu ve bunların 400 milyonu da obezdir.

Yapılan araştırmalara göre, Türkiye’de erkeklerin dörtte birinde (%25), kadınların yarıya yakınında (%44) obezite belirlenmiştir.  Yaygın olarak görülmesi yanında giderek artış göstermesi, çok sayıda yandaş hastalıklara sebep olması nedeniyle önemli bir halk sağlığı problemi olmaya devam etmektedir. Yani obezite yaygın inanış olan estetik bir sorun olmasından çok, tedavi edilmediğinde yüksek tansiyon, kalp yetmezliği, ölümcül damar hastalıkları ve psikolojik sorunlara neden olabilen önemli bir hastalıktır.

Obezitenin neden olduğu hastalıklar:

• Tip 2 diyabet
• Hipertansiyon, Koroner arter hastalığı, Kalp yetmezliği
• Solunum bozuklukları
• Metabolik sendrom, İnsulin direnci, Kolesterol ve lipid yüksekliği
• Adet düzensizlikleri, Kısırlık, Doğum zorlukları, Polikistik over sendromu, Aşırı kıllanma
• Uyku apnesi, Uyku bozuklukları
• Gastroözofageal reflü
• Depresyon, Toplumsal uyumsuzluk
• Osteoartrit
• Varis
• Beyin kanaması ve Felç
• Safra kesesi taşı
• Meme, kalın bağırsak ve prostat kanseri gibi bazı kanserler (obezite ameliyatlarının uzun dönemde çeşitli kanserlere bağlı ölümleri azalttığı bildirilmektedir)
• İdrar inkontinansı

Kimler obez olarak değerlendirilir?

Obezitenin belirlenmesinde en yaygın olarak kullanılan ve WHO (dünya sağlık örgütü) tarafından kullanılması önerilen ölçüm metodu vücut kitle indeksidir (VKİ). VKİ kilogram cinsinden vücut ağırlığının metrekare cinsinden boyun karesine bölünmesiyle hesaplanır.

Vücut kitle indeksi değeri Sınıflandırma

18,5 kg/m²’nin altında olanlar Zayıf
18.5 – 24,9 kg/m² arasında olanlar Normal kilolu
25 – 29,9 kg/m² arasında olanlar Fazla kilolu
30 – 39,9 kg/m² arasında olanlar Obez
40 – 50 kg/m² arasında olanlar Morbid obez
50 – 60 kg/m² arasında olanlar Süper Obez
60 kg/m² üzerinde olanlar Süper süper obez

Obezitenin Gelişiminde Faktörler

Çok fazla gıda alımı ya da çok kalorili gıdalarla beslenme gibi aşırı ve yanlış beslenme alışkanlıkları, fiziksel aktivitede azalma, yaşın ilerlemesi, cinsiyet (kadınların daha yatkın olduğu bilinmektedir), doğum sayısının fazla ve doğumlar arası sürenin kısa olması, hormonal bozukluklar, kısa süreli ve şok diyet uygulamaları, metabolik ve psikolojik etmenler dışında genetik yatkınlık obeziteye neden olan önemli etkenler arasındadır.

Obezite yaşam şeklimizin bir sonucudur. Obezite tedavisinde yaşam şekli değişikliği işte bu nedenle çok önem taşımaktadır.

Obezite Tedavisi

Obezite tedavisinde nedene yönelik tedavi uygulanmalıdır. Obeziteye neden olan metabolik bir neden var ise öncelikle bunun tedavi edilmesi gerekir. Hastaya uygun diyet tedavisi, egzersiz, ilaç tedavisi, psikolojik destek ve diğer tedavi yöntemleri planlanmalıdır. Hasta detaylı analizlerden geçirilmeli, obezitenin herhangi bir organik sebebi (genetik, endokrin, nörolojik) veya ilaç kullanımından kaynaklanıp kaynaklanmadığı ortaya konmalıdır.

Öncelikle profesyonel bir ekip tarafından kişiye özel diyet ve egzersiz programı planlanmalı. Gereğinde ilaç tedavisi de başlanmalıdır. Fakat tüm çabalara rağmen uzun süredir morbid obez olan hastaların ancak %2-4 kadarı kalıcı olarak kilo verebilir. Diğer obez gruplarda ise gastrik balon yerleştirilmesi veya morbid obezite cerrahisi hayat kurtarıcı olarak uygulanmaktadır.

Toplumumuzdaki yanlış algılama bu girişimlerin sadece estetik amaçlı olduğu yönündedir. Oysa ki bu kişiler ameliyat olmazlarsa aslında ölümcül bir hastalığın pençesindedirler ve çoğu (eğer tedavi edilmezler ise) genç yaşlarda kaybedilir.

Morbid obezite hayatı kısaltan çok ciddi bir hastalıktır ve bilimsel olarak net biçimde kanıtlanmış en etkili tedavisi ise bariatrik ameliyatlar yani şişmanlık cerrahisi ile mümkündür. Bu kişiler bariatrik cerrahi sayesinde 10-15 yıla varan oranda daha uzun ve sağlıklı yaşayabilmektedir.

Obezite Cerrahisi

Morbid obezite ölümcül bir hastalık olup mutlaka giderilmesi gereken “hayati” bir rahatsızlıktır. Morbid obezite cerrahisi geçirenlerin ortalama yaşam süresine 15 yıl eklendiği düşünülmektedir.

Obezite Cerrahisi Kimlere Uygulanır ?

Diyet: Cerrahi tedavi planlanacak olan hastalar, hormonal herhangi bir rahatsızlığı bulunmayıp diyet, egzersiz ve ilaç tedavisi ile kilo vermeyi başaramayan veya verdiği kiloları geri alan hastalardır. Bu hastaların en az 3 yıldır obezite problemi olması, en az 6 aylık iki defa diyet egzersiz ve psikolojik desteğe karşın başarısız olmuş olmaları gerekmektedir. Bu hastaların diyet ve egzersizle kilo verme şansı ancak %2-4 olmasına rağmen cerrahi önermeden önce mutlaka denenmelidir.

Yaş: Hasta 18-65 yaş arası olmalıdır. Bu yaş sınırlaması hastanın performansına ve ek hastalıklarına göre istisnalar içerebilir.

Vücut Kitle İndeksi: Vücut kitle indeksi 40’ın üzerinde olmalı ya da 35-40 arasında olup yandaş hastalığı ( yüksek tansiyon, şeker hastalığı, uyku apnesi, eklem rahatsızlıkları, reflü hastalığı vb. ) olmalıdır.

Dünya sağlık örgütü eşlik eden hastalıklardan bir yada birden fazlasının olması durumunda VKİ>35 kg/m2 olan hastalarda, hiçbir yandaş bulgusu olamasa da VKİ> 40 kg/m2 olan hastalarda obezite ve eşlik eden ek hastalıkların en etkili tedavisinin cerrahi olduğunu bildirmekte ve önermektedir. Amerikan Diyabet Birliği (American Diabetes Association) ve Uluslararası Diyabet Federasyonu (International Diabetes Federation) Tip 2 Diyabet nedeniyle tedavi alan ve tedaviye rağmen kan şekerleri kontrolsüz seyreden ve vücut kitle indeksi 35 kg/m2’den büyük olan hastalarda obezite cerrahisinin her türlü tedaviden üstün olduğunu bildirmektedirler.

Bağımlılık ve Psikiyatrik Bozukluk: Obezite ameliyatı olacak hastanın alkol veya uyuşturucu madde bağımlılığı olmaması, aynı zamanda da ameliyatın riskleri ile sonrasında takip ve beslenme şartlarını kabul edebilecek psikolojik düzeyde olması gereklidir.

Gebelik ve Doğum: Obezite cerrahisi sonrasında 24 ay boyunca hamile kalınmaması tavsiye edilmektedir.

Obezite Cerrahisi Tipleri

Obezite cerrahi yöntemleri kabaca üçe ayrılabilir

Kısıtlayıcı ameliyatlar; Mide hacmini küçülterek gıda alımını kısıtlayan ameliyatlardır. Mide bandı ve tüp mide ameliyatları bu grup ameliyatlardandır.

Gıda emilimini azaltan veya hem kısıtlayıcı hem de emilimi azaltan ameliyatlar; Bu ameliyatlara genel olarak bypass ameliyatları denir. Bu ameliyatlarda ince barsağın değişen uzunluktaki kısımları gıda geçişinden ayırılır. Böylece alınan kalorilerin önemli kısmının vücut tarafından alınması engellenir.

Mini Gastrik Bypass, R-Y Gastrik Bypass, Biliopankreatik Diversiyon/Duodenal Switch, Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi bu tip ameliyatlardandır.

Daha kolay olması, daha kısa sürede uygulanabilmesi, riskin kısmen daha az olması nedeniyle en sık uygulanan mobit obezite cerrahisi tüp mide ameliyatıdır.

Uygulanacak ameliyat hastanın;

Ek hastalıkları,
Vücut kitle indeksi
Beslenme alışkanlıklarına göre belirlenmelidir.

Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide)

Kısıtlayıcı ameliyat grubunda olsada bilimsel çalışmalarda ince barsak kaynaklı GLP-1 gibi insulin duyarlılık hormonlarını aktive ettiği gösterilmiştir. Bu nedenle sadece kısıtlayıcı bir ameliyat şekli olarak ele alınması doğru değildir. Tüp mide ameliyatı midenin uzunlamasına %75-80’inin çıkarılması işlemidir, ve yalnızca bir obezite uygulamasıdır. Çoğu merkezde ‘şeker ameliyatı ‘ olarak lanse edilmesine rağmen obez Tip 2 diabet hastalarında dahi diabet kontrol oranları %50-55 aralığındadır. Diabet için uygulanan cerrahi yöntemleri Metabolik cerrahi başlığı altında inceleyebilirsiniz.

Kombine Ameliyatlar (Hem kısıtlayıcı hem emilim bozucu)

Roux-Y Gastrik bypass ve Minigastrik bypass bu gruptaki iki cerrahi prosedürdür. Bu cerrahilerde erken dönemde kilo ve kan şekeri kontrolünde midedeki hacim kısıtlaması rol oynarken, uzun dönemde bu etkiler ince barsak bypassının sonuçlarıdır. Dünyada birçok merkezde obezite cerrahisi anlamında altın standart cerrahi olarak kabul edilen bu yöntemin, yapılan çalışmalarda , uzun dönemde %40 hastada tekrar diabet gelişmesi, %25 hastada revizyon cerrahisinin gerekmesi ve hastaların birkısmının ömür boyu vitamin, mineral ve demir bağımlı konuma gelmeleri prosedürle ilgili negative sonuçlardır.

Emilim Bozucu Ameliyatlar

Duodenal Switch ve Biliopankreatik Diversiyon ameliyatları bilinen en etkili obezite ameliyatlarıdır. Hem kilo kontrolü açısındn hemde diabet kontrolü açısından obez Tip 2 Diabet hastalarında uzun dönem başarı oranları %90’ın üzerindedir. Ancak alınan bu pozitif etkinin yanında hastaların ömür boyunca demir, mineral ve vitamin bağımlısı olması, bunu yanında emilim bozukluğuna bağlı tuvalet alışkanlıklarındaki değişiklik en önemli sosyal problemleridir.

Kimlere Hangi Cerrahi?

Morbid obezite nedeni ile cerrahiye aday olan hasta genç ise, tek ameliyatla konunun çözülemeyebileceğini ve ileride bir ikinci girişime gerek duyulabileceğini iyi bilmelidir ve bu bağlamda birincil seçenek olarak Tüp mide ameliyatı önerilmelidir.

“By-pass” yöntemleri ise genelde vücut kitle indeksi 60’ın üstündeki (süper süper obez), ya da uzun süredir insülin alan çok eski tip 2 diyabet varlığında ilk ameliyat yöntemi olarak kullanılmaktadır.

Mide by-pass’ında, büyük bir mide bölümünün çıkartılmadan “kör” biçimde geride bırakılması, buna bağlı olarak “endoskopi” yapılamama problemi ve başarısız olunduğunda bir başka girişime çevrilmesindeki zorluklar bu girişimin anlam ve önemini değiştirmiştir. Bizde kliniğimizde mide by pass’ı artık sadece önceden başarısız olmuş bir tüp mide ameliyatlısına ikinci ameliyat seçeneği olarak önerilmektedir.

Oysa kilo ve şeker kontrolü üstüne benzer etkileri olan “tüp mide” girişimi; uzun yıllar sonra başarısız da olsa, rahatlıkla herhangi bir başka ameliyata dönüştürülebilmektedir. Hatta ikinci kez bir tüp mide ameliyatı (re-sleeve) bile yapılabilmekte ve by-pass yöntemleri daha ileride kullanılmak üzere son şans olarak saklanabilmektedir.

Sonuçta hangi hastaya hangi ameliyatın yapılacağı kararı büyük oranda hastaya ait özelliklerle bağlantılıdır. Önceden herhangi bir obezite cerrahisi olup olmaması bu kararda birincil derecede önemlidir. Tip 2 diabet varlığı ve kontrollü olup olmaması, hastanın yaşı ve cerrahi ekibin deneyimi ve tüm bariatric cerrahi prosedürlerine hakimiyeti de bu seçimde rol oynar. Eğer cerrahiye engel özel bir durum da yoksa; hastaya ait tüm özellikler ortaya konulmalı , hastanın kendisi ile de tüm tedavi seçeneklerinin artı ve eksilerini tartışarak en uygun girişim “özenle” planlanmalıdır.

 

Obezite cerrahisi ne oranda risklidir?

Aşırı şişmanlığı tedavi eden ameliyatlar “majör cerrahi” (büyük cerrahi)  kapsamındadır ve nadiren de olsa, tüm ameliyatlardan sonra olduğu gibi,  birtakım riskler de içerirler. Bu riskler hastanın kilo ve yaşı ile doğru orantılı olarak da artmaktadır.

Tüm “olası” komplikasyon ve yan etkilerin çok iyi bilinip “risk” konusunun hastalar tarafından tam doğru algılanması çok büyük önem arz etmektedir. Morbid obezler zaten mevcut durumlarında cerrahinin riskinden çok daha fazla yaşamsal risk altındadırlar ! Öylesine ki; morbid obezler eğer cerrahi olarak tedavi edilmezler ise yaşdaşlarına göre 10-15 yıl daha erken vefat etmektedirler. Bu bilimsel olarak  da “net” biçimde kanıtlanmıştır. Dolayısı ile burada salt estetik kaygı uyandıran düzeydeki bir şişmanlıktan bahsetmemekte olduğumuzu yeniden vurgulamakta yarar vardır.

Her şeyden önce unutulmaması gereken; morbid obezitenin kendisinin hayatı tehdit eden bir ölümcül hastalık olduğu gerçeğidir.

Obezite Cerrahisi ölüm riski

Mide küçültme obezite cerrahisi yöntemlerinin ölümcül riski %0.1-0.4 arasında değişmektedir.  Bu binde 1-4’lük bir ölümcül risk, kar/zarar oranı açısından bakıldığında kabul edilebilir bir orandır. Kalp by-pass’ı ameliyatları ele alındığında ölümcül risk %2.5 veya altındadır. Koroner by-pass ameliyatları halen tüm dünyada bu risk ile yapılmaktadır. Dolayısı ile önemli olan bahsedilen ameliyat için evrensel boyutta kabul edilen risk oranını aşmıyor olmanızdır.

Şişmanlık / obezite cerrahisi yan etki ve komplikasyonları nelerdir?

Morbid obezite ameliyatlarının riskleri aşırı kilo ve anestezi altında batın ameliyatı olunması nedenleriyle oluşan “genel” riskler ve yapılan obezite ameliyatlarına özel muhtemel yan etki ve komplikasyonlardır.

Genel riskler:

a. Anestezi:

Modern anestezi teknolojisi ve yeni ilaçlar sayesinde anestezinin riskleri neredeyse ihmal edilebilecek bir düzeye (1/20 000 – 1/ 30 000) indirilmiş durumdadır.

Bacaklarda pıhtı oluşumu ve akciğer embolisi:

Aşırı kilo; genel anestezi altında bir ameliyat da yapılacaksa, bacaklarımızın derin toplar damarlarının içinde pıhtı oluşumuna yatkınlığı arttırmaktadır. Yani obezite bu tarz pıhtı oluşumu açısından net biçimde kanıtlanmış bir risk faktörüdür. Genel anestezi almak ve ameliyat süresinin uzaması da pıhtı oluşumu açısından ek risk faktörleridir. Düşük molekül ağırlıklı “heparin” adlı  “kan sulandırıcı” kullanımı ve bacaklara direk olarak uygulanan özel “pnömotik” (havalı) basınç çorapları sayesinde bu pıhtı oluşumu riski çok ciddi biçimde azaltılabilmektedir. Pıhtı oluşumu riskini azaltmanın bir başka etkin önlemi hastaların ameliyat sonrası ilk saatlerinden itibaren yürütülmeleridir.

Dolayısı ile obes insanlar da birtakım önlemlerin etkin biçimde alınması ile her türlü ameliyatı olabilmektedirler. Bizde düşük molekül ağırlıklı heparini ameliyat öncesi başlamak  ve ameliyat sonrasında 10 gün sürdürerek,  ameliyat sırasında ve ameliyat sonrasında havalı basınç çorapları kullanarak ve hastalarımızı erken dönemde mobilize ederek riski en aza indirgemeye çalışıyoruz. Cerrahi ekibin deneyimi ile orantılı olarak ameliyat süresinin kısalığı da riski azaltan önemli bir faktördür.

Ameliyata özel yan etki ve komplikasyonlar

Mide küçültme/tüp mide ve mide by passı ameliyatlarında içi boş organlar olan mide ve ince bağırsaklar belli noktalardan kesilmekte, yeniden yapılandırmalar gerçekleştirilmektedir. Erken dönemde en korkulan komplikasyonlar; bu kesilme ve kapatılma hatlarından kaçak ya da kanama olmasıdır. Bunların oluşmasını engellemek adına tüm dikkat ve önlemlere rağmen % 1-2 oranında görülebilir. Buradaki esas önemli nokta bu komplikasyonların ameliyat sonrası erken dönemde farkedilerek gerekli müdahalenin hızla yapılmasıdır.

Kanamalara acilen endoskopik, bazen de laparoskopik girişimlerle müdahale etmek gerekebilmektedir. Kaçak son derece nadir olan bir durumdur ve erken farkedilmesi çok önemlidir. Ameliyat sonrası ilk gün ağızdan bir radyo opak sıvı içirerek kaçak olup olmadığını kontrol edilir. Bunun nedeni  erken kaçakların ameliyat sonrası ilk iki günde oluşmasıdır. Hastalar taburcu oldukları 3. günden sonra ise,  geç kaçaklar için, ateş ve nedeni belirsiz ve yeni ortaya çıkan karın ağrısı bulguları açısından uyarılmalıdır.

Kaçaklar endoskopik klipleme, stent uygulamaları, CT kılavuzluğunda perkütan drenaj,  bunların sonuçsuz kaldığı durumlarda bazen tekrar ameliyatla çözüm bulabilmektedir. Önemli olan kaçağın derhal tanınması ve tedavisinin de anında yapılmasıdır.

Mide küçültme ameliyatları sonrasında uzun dönem sonuçları

Hastalar ciddi biçimde kilo verir. Çoğunun diyabetleri çok uzun yıllara dayalı değilse geriler ya da tamamen remisyona girer, hipertansiyon ve kolesterol yüksekliği düzelebilir. Omurga ve dize yönelik ortopedik ameliyat gerektiren durumlar ortadan kalkabilir.

Uyku apnesi düzelir ve uyku bir anlam kazanır.  Özellikle karaciğerde oluşan yağlanma ortadan kalkar. Çocuk sahibi olamayan bayanlarda doğurganlık artar, erkeklerde ise cinsel fonksiyonlar düzelir. Bu ameliyatları olan hastaların tamamına yakını; kendine daha fazla güvenen, ileriye daha fazla umutla bakan ve çok daha sağlıklı kişiler olurlar. Hastaların yaşamı 10-15 yıl kadar uzamaktadır.

Uzun dönemde obezite cerrahisine bağlı problemler de görülebilir. Nadiren (%1–4) gerek tüp mide ve gerekse by-pass (mide by-pass’ı veya duodenal switch) ameliyatları sonrasında birleştirme ve kesilme dikilme hatlarında darlık gelişebilir. Kilo kaybının fazlası ile devam etmesi, reflü şikayetlerinin artması ve özellikle başta parça etler olmak üzere katı gıdalara karşı tolerans azlığı klinik açıdan “darlık” bulgularıdır. Bu durumların tanınması  zor değildir ve endoskopik balon uygulamaları ile bu darlıklar genişletilebilirler. nadiren darlıklar için yeniden cerrahi müdahale gerekebilir

Obezite cerrahisi sonrası tekrar kilo alır mıyım?

Uzun dönemde en önemli problem; tekrar kilo almaya yatkınlık oluşmasıdır. Ancak tüp mide ya da mide by-pass’ı sonrasında, önerilen diyet ve egzersiz programlarını da yapan bir hastada tekrar morbid obez olunacak düzeyde kilo alınması olasılığı %3-4’ün altındadır. Ameliyatlardan 7-8 yıl sonra geride bırakılan mide genişleyip bu durum sonuçta gıda alımını kısıtlayıcı etkide azalma ve tekrar bir miktar da olsa kilo alınması ile sonuçlanabilir. Geri kilo alımı eğer tekrar morbid obezite düzeyinde olursa; böyle durumlarda tüp mide ameliyatını mide by-passı ya da “duodenal switch” ‘e çevirmek gerekebilmektedir.