Kalın bağırsak kanserleri tüm kanser tipleri arasında en sık görülen 4. kanser olup, her yıl Dünyada yaklaşık 1 milyon yeni kalın bağırsak kanseri vakası teşhis edilmektedir. Günümüzde ortalama riske sahip bir insanın ömür boyunca kalın bağırsak kanserine yakalanma riski %4-5’tir. Bu riskin dolayısıyla kalın bağırsak kanserine yakalanan hasta sayısının yıllar içerisinde artarak devam etmesi ayrıca kanserde en hızlı artışın ise ülkemizin de içinde bulunduğu düşük ve orta gelirli ülkelerde olması beklenmektedir.

Kalın bağırsak kanserinin önemini arttıran diğer yönü ise önlenebilir kanserler arasında yer almasıdır. Bir kansere önlenebilir kanser diyebilmek için ya kanser gelişmeden ya da erken dönemde teşhis edilerek kişinin yaşam süresi ve konforunu bozmadan tedavi edilebilmesi gerekmektedir. Kalın bağırsak kanserlerinin %90’ı polip denilen bağırsağın en iç tabakasındaki hücrelerin normal dışı çoğalmasından kaynaklanan kitlelerden gelişir. 50 yaş civarındaki hiçbir şikayeti olmayan insanların yaklaşık %35’inde kalın bağırsak polipleri mevcuttur. Bu poliplerin kansere dönüşmesi için yaklaşık 10 yıllık bir süre gereklidir ki bu süre ameliyat dışı müdahalelerle kanser gelişiminin önlenebilmesi için hayati öneme sahiptir. Bu süre içerisinde yapılacak bir kolonoskopiyle hem polip tanısı konulabilir hem de aynı anda polipektomi dediğimiz yöntemle polip çıkarılarak tedavi sağlanmış olur. Çıkarılamayacak kadar büyük ya da çok sayıda polip mevcutsa laparoskopik (kapalı) yöntem ile ameliyat edilerek tedavi sağlanması şansı mevcuttur.

Belirtileri

Kalın bağırsağında kanser öncüsü polipler veya erken dönem kanser olan hastaların çoğunun hiçbir şikayeti yoktur. Bu hastalarda nadiren halsizlik, çabuk yorulma, çarpıntı, kansızlık, dışkılama esnasında makattan temiz kan gelmesi, kanla karışık dışkılama ve ishal görülebilir.

İlerlemiş kalın bağırsak kanserlerinde ise yukarıda sayılan şikayetlere ilave olarak kalın bağırsakta tıkanma, delinme, diğer organlara yayılma, karında ilerleyici şişlik ve ağrı, bulantı, kusma, zayıflama, nefes darlığı görülebilir. Bu dönemde kanserle mücadele etmek hem hasta hem de hekim açısından daha zor ve risklidir.

Risk Faktörleri

Beslenme alışkanlığı, fizik aktivite, genetik yatkınlık, yaş ve toplumsal tarama programlarının uygulanması günümüzde riski değiştirebilecek en önemli faktörlerdir.

Beslenme

Hayvansal yağlar, et ve yüksek kalori içeren, kırmızı etin beyaz et ve balığa göre daha fazla tercih edildiği diyet şekli kalın bağırsak kanseri riskini önemli oranda arttırır.

Taze sebze ve meyveden zengin, posalı bir diyet ise riski yarı yarıya azaltır.

Yaşam Şekli

Fiziksel aktivite, düzenli egzersiz yapmak riski azaltırken, sigara ve alkol riski 2-3 kat arttırır.

Yaş

Ortalama riske sahip bireylerde kalın bağırsak kanserlerinin yaklaşık %90’ı 50 yaş üzerinde gelişir dolayısıyla 50 yaşın üzerinde olmak kalın bağırsak kanseri için önemli bir risk faktörü olarak görülmektedir.

Toplumsal Tarama Programları

Taramalarda en sık kullanılan ve en etkili yöntem kolonoskopidir. Kolonoskopi, kalın bağırsağın tümünün, ince bağırsağın ise son 15-20 cm’lik kısmının incelenmesine ve gerektiğinde örnek alınmasına veya görülen poliplerin çıkarılmasına (polipektomi) imkan sağlar.

Ortalama riske sahip insanlarda 50 yaşında başlayarak her 10 yılda bir kolonoskopi yapabilirsek kalın bağırsak kanseri görülme sıklığı %75-90 oranında azalacaktır. Elli yaşınıza girdiğinizde hiçbir şikayetiniz olmasa da kolonoskopi yaptırınız.

Birinci derece (anne, baba, kardeşler) bir ya da daha fazla akrabasında kalın bağırsak kanseri olanların bu kansere yakalanma riski 2-4 kat artar. Ayrıca bu kişilerde çok daha erken yaşlarda kanser gelişebilir. Bu nedenle bu bireylerde kolonoskopi taramalarına en geç 40 olmak üzere hekiminizin önereceği daha erken yaşlarda başlanılmalıdır.

Laparoskopik (Kapalı Yöntem) Kalın Bağırsak Ameliyatı

Kalın bağırsak ameliyatlarının tümü yakın zamana kadar açık ameliyat olarak yapılmaktaydı. Hastaların ameliyat sonrası dönemde daha az ağrı çekmesi ve daha az iz kalması için tıpta sürekli bir istek ve arayış olmuştur ve ilk kez 1991 yılında kalın bağırsak rezeksiyonu laparoskopik (kapalı yöntem) olarak yapılmış fakat teknik olarak zor bir girişim olması, ileri laparoskopi eğitimi gerektirmesi ve klinik yeterli çalışma olmaması nedeniyle başlangıçta geniş kabul görmemiştir. Teknolojideki ilerlemelerin verdiği katkı sayesinde günümüzde yaygınlaşmakta olan laparoskopik kalın bağırsak cerrahisi ülkemizde sadece belli merkezlerde yapılmaya devam etmektedir.

Laparoskopi kalın bağırsak ameliyatı nedir, avantajları nelerdir?

Açık kalın bağırsak ameliyatlarında sorunlu bölgenin yerleşimi, hastanın kilosu gibi faktörlere bağlı olarak karın orta hatta yaklaşık 20-30 cm’lik bir kesi yapılmaktadır. Laparosopik kalın bağırsak ameliyatında ise karın üzerinde ikisi 0.5 cm, ikisi 1 cm olmak üzere dört delik açılmakta ve işlem buradan yapılmaktadır. İşlem bitiminde çıkarılacak kısmın büyüklüğüne bağlı olarak karında yaklaşık 4-5 cm’lik ek bir kesi yapılmaktadır. Bu yöntemde çok daha küçük bir kesi olduğundan hastada ameliyat sonrası ağrı çok daha az olmakta, ameliyat sonrası bağırsak tıkanıklığı gelişme riski azalmakta, hastanede yatış süresi ve hastanın yatağa bağımlı kaldığı süre kısalmakta, işe dönüş daha erken olmakta ayrıca çok daha az iz kalmaktadır.

Kolon kanserinde 1., 2. ve 3. evrede ilk tedavi seçeneği cerrahi 4. evrede ilk tedavi seçeneği kemoterapidir.

Cerrahi Tedavi

Günümüzde kolorektal kanserlerin en önemli tedavisi cerrahidir. Cerrahi erken evre hastalıkta ilk seçenektir. Kolon kanserinin cerrahi tedavisi tümörün yerleşim yerine göre değişmektedir. Kanser cerrahisinde tümörlü bağırsak bölgesel lenf bezleriyle birlikte çıkarılmalıdır.

Sağ kolon tümörü için sağ (hemi)kolektomi denilen kalın bağırsağın sağ tarafı (başlangıç tarafı) çıkarılır ve geride kalan ince bağırsak ucuyla kalın bağırsak birbirine dikilir.

Sol kolon tümörü için sol (hemi) kolektomi denilen kolonun sol tarafı çıkarılır, orta kalın bağırsak sigmoid kolon ile birbirine dikilir.

Transvers kolon tümörü için hastalıklı bağırsak hangi tarafa yakınsa (sağ veya sol) o taraf genişletilerek (transvers kolonu da içine alarak) çıkarılır. Bazen de kalın bağırsağın %70’i çıkarılır.

Sigmoid kolon tümörü için anterior rezeksiyon ismi verilen sigmoid kolon etrafındaki lenf bezleriyle çıkarılır. Sigmoid kolon ve sol kolon en dar kalın bağırsak kısmı olduğundan bu bölgenin tümörleri bazen tıkanıklık yapabilir. Bu durumda total kolektomi yani kolonun tümü çıkarılabilir ve devamlılık ince bağırsağın rektumla birleştirilmesiyle sağlanır. Bazen de tıkanıklık durumunda hastalıklı bağırsak çıkarılıp anastomoz yapıldıktan sonra kolon karın cildine kolostomi şeklinde ağızlaştırılır. Diğer bir seçenek de ince bağırsağın ileostomi şeklinde karın cildine ağızlaştırılmasıdır. 2 veya 3 ay sonra hastanın ameliyat sonrasındaki tedavisine göre bu stoma kapatılır.

Laparoskopik cerrahi

Laparoskopi, küçük kesilerle yapılan sadece tümörlü bağırsağın çıkarılması için 6-8 cm’lik kesi yapılan bir cerrahi işlemdir. Ameliyat karın boşluğu karbondiyoksit ile şişirildikten sonra özel aletlerle ameliyat gerçekleştirilir. Açık ameliyatta yapılan cerrahi işlemle aynı kalitede uygulanmaktadır. Hatta daha yakından görüş sağladığından dokular daha ayrıntılı görülebilmektedir. Bu yöntemde hastaların yara iyileşmesi daha hızlı, hastanede kalış süresi ve günlük hayata başlama zamanı daha kısa, ameliyat sonrası ağrı, karın içi yapışıklıklar, kesi yeri fıtık oluşumu daha az olmaktadır. Yapılan son çalışmalar toplumda açık ameliyatın daha iyi olduğu görüşünün aksine kanser cerrahisi açısından laparoskopik cerrahi açık cerrahiyle aynı sonuçları sağladığını ispatlamıştır. Ameliyat süreleri açık cerrahiyle kıyaslandığında daha uzundur.

Rektum kanserinde ise 1. evrede ilk tedavi seçeneği cerrahi, 2. ve 3. evrede radyoterapi (ışın tedavisi) veya radyoterapiyle birlikte kemoterapi ilk seçenektir. Sonrasında cerrahi tedavi yapılır. 4. Evre hastalıkta ilk seçenek kemoterapidir.

Cerrahi Tedavi

Rektum tümöründe aşağı anterior rezeksiyon adı verilen rektumun çıkarılması ameliyatı uygulanır. Kalın bağırsağın geri kalan kısmı alt rektuma veya anüse bağlanır. Bu hastalara bazen geçici bazen de kalıcı stoma (ileostomi veya kolostomi) yapılabilir.

Rektumda yerleşen tümörler üst, orta ve alt olarak üç kısma ayrılır.

Alt ve orta rektum tümörlerine ameliyat sonrası her zaman olmamakla birlikte genellikle geçici stoma tercihen ileostomi uygulanır. Üst rektum tümörlerinde hasta ameliyat öncesi tedavi almadıysa (kemoradyoterapi) ileostomi yapılmasına genellikle gerek yoktur.

Rektum tümörlerinde 1. evre hastalıkta ilk seçenek cerrahi tedavidir. 2. ve 3. evrelerde hastalara sağ kalım ve nüks oranını azaltmak için cerrahi tedavi öncesi kemoterapi ile birlikte uzun dönem (5 hafta) radyoterapi (neoadjuvan kemoradyoterapi) veya sadece kısa dönem (1 hafta) radyoterapi uygulanır. Radyoterapi bittikten sonra kısa dönem radyoterapi için tedavi sonrası 1 ay uzun dönem radyoterapi için 2-3 ay beklenir sonrasında ameliyat uygulanır. Bu bekleme periyodunda tümör küçülmeye devam eder. Hastalara 4. evre hastalıkta (metastatik hastalık) genellikle ilk seçenek kemoterapidir. Tedavi sonrasında hasta tekrar değerlendirilir. Cerrahi tedavi hem rektumdaki hastalık hem de metastaz için uygulanabilir. Bu evre hastalıkta tıkanıklık oluşmuşsa tedavi öncesi ileostomi yapılması gerekebilir.

Rektum tümörü anüse çok yakınsa ve anal kanaldaki kasları tutuyorsa bu bölgenin çıkarılmasını gerektirir. Bu hastalara kalıcı kolostomi (bağırsağın kalıcı olarak cilde ağızlaştırılması ve bundan sonra torbaya dışkılama) yapılır.

Laparoskopik cerrahi

Laparoskopi, küçük kesilerle yapılan sadece tümörlü bağırsağın çıkarılması için 6-8 cm’lik kesi yapılan bir cerrahi işlemdir. Ameliyat karın boşluğu karbondiyoksit ile şişirildikten sonra özel aletlerle ameliyat gerçekleştirilir. Açık ameliyatta yapılan cerrahi işlemle aynı kalitede uygulanmaktadır. Hatta daha yakından görüş sağladığından dokular daha ayrıntılı görülebilmektedir. Bu yöntemde hastaların yara iyileşmesi daha hızlı, hastanede kalış süresi ve günlük hayata başlama zamanı daha kısa, ameliyat sonrası ağrı, karın içi yapışıklıklar, kesi yeri fıtık oluşumu daha az olmaktadır. Yapılan son çalışmalar toplumda açık ameliyatın daha iyi olduğu görüşünün aksine kanser cerrahisi açısından laparoskopik cerrahi açık cerrahiyle aynı sonuçları sağladığını ispatlamıştır. Ameliyat süreleri açık cerrahiyle kıyaslandığında daha uzundur.